Клинические и гемодинамические последствия тромбоэмболии зависят от степени обструкции и стадии основного заболевания, вызвавшего эмболию. У кошек синдром чаще всего встречается при гипертрофической кардиомиопатии и других видах кардиомиопатий (89-92%), у 5% кошек причиной артериальной тромбоэмболии (АТЭ) является неоплазия, у 3% кошек причина АТЭ не выявлена. Кроме самой механической обструкции, большое значение имеют рефлекторные реакции и освобождение биологически активных веществ (гистамина, серотонина, тромбоксана).
У большинства кошек с АТЭ имеется патология сердца, но клинические признаки часто отсутствуют до проявления АТЭ. Локализуются тромбы чаще в дистальной части аорты, в области бифуркации сосуда, может поражаться плечевая артерия, реже – органы брюшной полости. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является редко диагностируемой патологией у кошек, в виду трудно распознаваемых и неспецифичных симптомов.
Клинические признаки при тромбоэмболии конечностей можно охарактеризовать правилом пяти «Р»: Paralysis, Pain, Pulselessness, Pallor, Poikilothermia – паралич, боль, отсутствие пульса, бледность и снижение температуры. Уровень глюкозы на пораженных конечностях, как правило, будет ниже, чем на здоровых. В течение 10-12 часов после эмболизации конечности становятся жесткими и болезненными, через 24-72 часа боль постепенно уменьшается и мышцы становятся более мягкими.
Симптомы могут варьировать в зависимости от места эмболизации, продолжительности окклюзии и функциональности коллатерального кровообращения: эмболия дистальной части аорты затрагивает конечности и часто приводит к развитию симптомов острого моно- или парапареза; в случае эмболии почечных, мезентериальных, легочных, коронарных и мозговых артерий возникают симптомы азотемии, кровавой диареи, почечные инфаркты (УЗИ), неврологические аномалии (например, судороги) и внезапная смерть. У многих животных одновременно развиваются симптомы застойной сердечной недостаточности (ЗСН): одышка, тахипноэ.
Терапия при острой артериальной тромбоэмболии направлена на лечение боли, застойной сердечной недостаточности или значительных аритмий при их наличии. Дополнительная терапия направлена на ограничение роста тромба и профилактику тромбообразования. Анальгезия имеет решающее значение для таких пациентов, особенно в первые 24-48 часов.
Для стимуляции артериальной вазодилатации был предложен ацепромазин, но эффективность данного препарата на сегодняшний день под вопросом, так как препарат может вызывать гипотонию и артериальная вазодилатация может быть неоднородной, вследствие чего кровоснабжение мышц не изменится.
Гипотермия при АТЭ является следствием проявления системного шока, а не только местных реакций, вызванных тромбом. Внешнее нагревание должно проводиться медленно и под контролем, чтобы не вызвать периферическую вазодилатацию и ухудшение центральной перфузии. Внутривенные инфузии жидкостями противопоказаны пациентам с симптомами ЗСН.
Улучшение прогноза при назначении тромболитической терапии (стрептокиназа, урокиназа) не доказано: возможно развитие генерализованного литического состояния и высокие риски кровотечения. При проведении тромболитической терапии требуется 24-часовой мониторинг в условиях отделения интенсивной терапии, так как имеется угроза развития синдрома реперфузии. Противопоказано назначение тромболитической терапии кошкам с внутрисердечным тромбом из-за риска развития новых эпизодов тромбоэмболии вследствие лизиса сгустка[1].
В период ишемии в клетках и внеклеточном пространстве скапливаются продукты нарушенного обмена веществ. При нормализации кровообращения они попадают в системный кровоток и переносятся в соседние участки тканей, вызывая их разрушение. Данное явление называется синдромом реперфузии. В кровь попадают продукты метаболизма, связанные с ишемией и избыточное количество калия, что приводит к ацидозу и жизнеугрожающим аритмиям. К сожалению, прогноз у кошек с синдромом реперфузии, как правило, плохой, многих не удается спасти, несмотря на немедленно начатое лечение.
Минимальная продолжительность ишемии, после которой развивается выраженный реперфузионный синдром – 40 минут. Если продолжительность ишемии менее 20 минут, данный синдром не развивается. В том случае, если нарушение кровотока было кратковременным (до 3 часов), то возможно достаточно быстрое восстановление обменных процессов с дальнейшим благоприятным прогнозом[2].
Бесспорным на сегодняшний день для кошек с АТЭ является назначение антикоагулянтов (гепарин), антиагрегантов (клопидогрел, аспирин) и препаратов, для лечения основного заболевания, которым, как правило, является кардиомиопатия. У кошек с эпизодами АТЭ в анамнезе или выявлением спонтанного контрастирования или тромба при эхокардиографии, имеются очень большие риски развития АТЭ, и даже при отсутствии клинических признаков (бессимптомные пациенты), таким животным необходима пожизненная антикоагулянтная терапия.
Прогноз при кардиогенной АТЭ от осторожного до плохого. Двустороннее поражение конечностей, застойная сердечная недостаточность, температура при поступлении ниже 37,2, гиперкалиемия, аритмии, наличие сопутствующих заболеваний и несвоевременное обращение в клинику – все эти факторы ухудшают выживаемость и снижают шансы на выздоровление. Тем не менее, выздоровление возможно, с полным восстановлением функции пораженной конечности. Иногда развивается некроз тканей и необратимые изменения; в таком случае в качестве альтернативы эвтаназии требуется проведение ампутации. Наличие сопутствующей патологии сердца ставит под вопрос проведение такой операции и часто делает ее невозможной[1].
В заключение хочется сказать, что при возможности адекватного контроля боли, стоит давать шанс кошкам с артериальной тромбоэмболией. Владельцы должны быть честно предупреждены о временных и финансовых затратах и о высокой вероятности неблагоприятного исхода. По разным данным выживаемость кошек с АТЭ составляет от 10 до 43%. Животные, перенесшие эпизод тромбоэмболии нуждаются в пожизненном наблюдении у кардиолога, приеме лекарственных средств и систематическом мониторинге показателей крови.
Несмотря на осторожный прогноз и высокую летальность, в нашей клинике возможно получить максимальную помощь для кошки с диагнозом артериальная тромбоэмболия: осмотр кардиолога с проведением детальной эхокардиографии сердца для постановки точного диагноза, круглосуточное наблюдение в стационаре с мониторингом основных биохимических показателей в экспресс-режиме (калий, лактат), сделать электрокардиограмму, рентгенологическое исследование и другие необходимые диагностические и лечебные мероприятия, позволяющие оказать профессиональную помощь животному и обеспечить комфортный уровень жизни в будущем.
Список литературы:
«Кардиология кошек» - Etienne Cote, Kristin A. MacDonald, Kathryn M. Meurs, Meg M. Sleeper. Издательский дом «Научная библиотека», Москва, 2018
«Неотложная кардиология» - Джанашия П.Х., Шевченко Н.М., Олишевко С.В. Издательство «БИНОМ», Москва, 2017
Сайт https://ru.wikipedia.org
